فحص الأطفال .. Pediatric examination

فحص الأطفال

Pediatric examination

هنا هنتكلم من الألف للياء حالة الأطفال اللي داخلالنا العيادة هنعمل معاها إيه ؟


💗طبعا الخطوات الأولى اللي في كل شيت :
Welcome the parent and the child
Confirm the baby's identity
Introduce yourself
Establish rapport
Listen to the parent complaint without interruption
Analysis of the complaint
ومش هاذكركم طبعا بأهمية ال communication skills وخاصة ال nonverbal
وباقي محتويات الشيت العام زي طريقة الdata gathering واستعمال الأسئلة المفتوحة أو المغلقة بما يخدم الهيستوري ويساعدني على
التشخيص ويضيق الdifferential diagnosis: ❤❤❤❤❤❤
نبداء أولا :
**In Personal history:
عنده كم أخ وكم أخت؟ وترتيبه بينهم؟
الأب بيشتغل إيه؟ وده بيدينا فكرة عن المستوى المعيشي والثقافي للأسرة
هل الأم تعمل؟ ولو كده بتسيب الطفل فين؟ مع خادمة ولا في حضانة ولا مع أحد أفراد أسرتها مثلا
هل الأسرة مستقرة؟ وهنتكلم إن شاء الله عن كيفية تقييم الـfamily function قريباً
حد من أفراد العيلة بيدخن؟ بيشرب؟ بيتعاطى مخدرات؟
لازم أحط في بالي هل في أي علامات Abuse؟ امتى أشك؟ لو:
(a) there is a discrepant history (what is said to have happened doesn’t match injury pattern);
يعني مثلا يقولك ده اتخبط في طرف الدولاب وتلاقي كسر كامل!!
(b) there is a delay in seeking care;
جاي بعد ما الجرح اتورم أو الكسر عمل callus
(c) there was a recent family crisis;
زي طلاق أو مشاكل كبيرة بين الأب والأم
(d) there are unrealistic expectations put on the child by the parents;
مثلا يقولك بيعمل حمام على نفسه بالليل بيعاندني ، أو ده متخلف أنا لما كنت في سنه كنت باعمل وباعمل
(e) there is a pattern of increasing severity of so-called accidents;
كل شوية وييجي بمصيبة في الطفل إشي حرق وإشي كسر وفي النهاية يقول مجرد حادثة
(f) families are living under stressful living conditions, including overcrowding and poverty;
فقر - وفاة العائل - سكن غير مناسب - ...
(g) there is a real lack of a support system for the family and the family members;
لايوجد دخل ثابت ولا ضمان اجتماعي
(h) aggressive behavior is displayed by the child;
الطفل عدواني مع من حوله في المدرسة أو في اللعب مع الأطفال الآخرين
(i) you are aware of underlying psychiatric disease in either the father or the mother; or أحد أفراد الأسرة مريض نفسي
(j) there is either alcohol abuse or drug abuse in the father or the mother.
أحد أفراد الأسرة يتعاطى الكحول أو المخدرات
**Birth history:
اتولد طبيعي ولا قيصري / هل في وسائل مساعدة زي الشفط؟ / هل الأم كانت بتدخن أثناء الحمل / هل اتعرضت لأشعة أو خدت أدوية في الحمل / اتولد في الأسبوع الكام؟ لو قبل 37 إسبوع يبقى preterm / وزنه كم عند الولادة؟ / أي مضاعفات في الحمل أو الولادة؟ / هل دخل الحضّانة؟ كم يوم وليه؟ / هل جاتله صفراء ؟ وفي اليوم الكام؟ وعملوله إيه؟
**Feeding history :
بيرضع طبيعي ولا صناعي / نوع الحليب / كم رضعة في اليوم / كم مل في الرضعة الواحدة / طريقة تحضير الرضعة / تعقيم زجاجات الرضاعة / هل بدأت في تقديم طعام صلب؟ إيه هو ودخلته ازاي؟
**Vaccination history
من كارت التطعيم
**Growth history :
نشيّك على الـgrowth chart وفيها length – weight – head circumference
**Developmental history :
بنسأل على حسب السن : مثلا امتى بدأ يصلب راسه؟ head support - امتى بدأ يقعد - امتى مشي - امتى سنّن؟ - بيقول كم كلمة؟ - بالإضافة للتفاعل الاجتماعي ،
وضروري جداً أستثنى وجود red flags في الـgrowth والـdevelopment خصوصاً ، زي ماهتلاقوا في الرابط المذكور
**In Past history : Circumcision , if male
**In Family history : Chronic and inherited diseases – congenital anomalies
ومهم كمان أشوف أي Parental concern واهتم بيه وآخده على محمل الجد
🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀🎀
👱 ولو adolescent (من عمر 10 إلى 19) بنضيف :
⬅علاقته بأفراد الأسرة ، والمجتمع حوله بشكل عام
مهم نشوف لو عنده أي conduct disorders بيكون فيها المراهق عنيف لا يحترم ملكية الآخرين ومغرم بارتكاب الممنوع واختراق القوانين
⬅تحصيله ومستواه التعليمي
⬅التغذية السليمة (وخاصة في البنات وارد فيهم الـeating disorders) ، والتوعية بالأغذية الضارة المنتشرة زي الوجبات السريعة والـcaffeinated beverages)
⬅ممكن أكلمه على علامات البلوغ وتغيرات الجسم فيها ، واسمع منه أي أسئلة عاوز يعرفها وأجاوب عليها بشكل يناسب فهمه
⬅مهم جداً في السن ده نسأل عن التدخين والمخدرات والكحوليات
⬅ومهم كمان الاهتمام بالـsafety :
زي لو كان بيسوق سيارة نقوله بعض نصائح الأمان
لو بيقوم بـactivities خطرة زي سباق موتوسيكلات نهتم بتوعيته حولها
ونستثنى الـabuse وخصوصاً الـsexual في السن ده ونهتم بتوعيته عن التحرش ، ولو في مكان منفتح مهم توعيته عن الـsex protection
ونتحسس الـsuicidal ideation بطريقة لطيفة
ودي أهم النقاط اللي بيختلف فيها الشيت حسب السن والجنس
💗بالنسبة للإضافة هنا في شيت الأطفال :
هنسأل الأم (أو المرافق ، وطبعا يفضل جدا أن تكون الأم) عن الهيستوري بتاع حمله وولادته ، أي مشاكل في الحمل؟ أو الولادة؟ اتولد في الموعد؟ طبيعي ولا قيصري؟ ولو قيصري كان إيه السبب؟ وزنه عند الولادة؟ هل دخل حضانة؟ كم يوم ؟ وليه؟ هل جاله صفراء؟ امتى؟ واتحسنت ازاي؟ هل جاله تشنجات بعد الولادة؟ هل أعطوكي تقرير ولادة؟ (المفروض نطلع عليه) هل قالولك في المستشفى إن عنده أي مشاكل تحتاج متابعة؟
هل الأم بتشتغل؟ ولو بتشتغل بتسيب الطفل فين وقت الشغل؟
ونسأل عن وظيفة الأب لأن ده هيدلني على مستوى الأسرة الثقافي والمادي والاجتماعي
هل هي أو الأب بيدخنوا؟
نسأل عن عدد اخوات الطفل وترتيبه بينهم
بيرضع طبيعي ولا صناعي؟ وكم مرة في اليوم ؟
ولو طبيعي هل بتواجه أي صعوبات في الرضاعة؟
ولو صناعي سبب عدم الرضاعة الطبيعية؟ (مع إعطاء توعية سريعة بأهمية الرضاعة الطبيعية للأم والطفل دون انتقاد للأم) ونوع الحليب وكم مل في الرضعة؟ وهل عارفة طريقة تنظيف وتعقيم زجاجات الرضاعة والحلمات وضرورة استبدالها مع ظهور أي علامات تشقق أو شروخ أو تغير في اللون أو الشكل؟
لو بياكل حاجة غير اللبن أسأل بياكل إيه ؟ وبدأ من امتى الweaning؟
أسأل عن التبرز كم مرة في اليوم ؟ ولا كل كم يوم؟ وطبيعة البراز؟ وأي مشاكل أو صراخ مع التبرز؟
أسأل عن البول وعدد الحفاضات المليانة اللي بتغيرها يوميا؟
واسأل عن الdevelopmental history على حسب السن والجدول المرفق
وأسأل عن التسنين بدأ امتى؟ وحاليا عنده كم سنة؟
ولو ولد أسأل عن الختان
واسأل عن أي أمراض وراثية في العائلة وخاصة أمراض الدم أو العيوب الخلقية
👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶
💗بعدها ندخل على الexamination :
المفروض يكون الطفل داخل لي واخد الvital signs (النبض والحرارة وسرعة النفس ، والضغط لو كان أكبر من سنتين) وال measurements (الطول والوزن ومحيط الرأس) ومسجلة في الملف وعلى المنحنيات ، فهاشوفهم أول شيء
هاشوف ال growth charts اللي بيبقى محدد فيها ال weight for age وال height for age وال head circumference for age
وأطمن الأم لو كل شيء فيهم كويس
(
والنبض هنحسه في الbrachial artery في الinfants،
والنفس لازم يتشاف وصدر الطفل وبطنه متعريين ويكون هادي نوعا ما عشان نعد النفس صح ، وممكن يتعد في 30 ثانية ونضرب في اتنين ،
والوزن المفروض يكون قالع تماما حتى الحفاضة! ،
والطول المفروض يكون راسه واصلة لحد نهاية حاجز قياس الطول أو الحيطة ، ويكون في مسطرة متحركة ونفرد ركبة الطفل ونحط المسطرة المتحركة على نهاية قدمه كما هو موضح في الصورة
ومحيط الرأس بيتقاس من أكبر محيط ممكن - الطبيعي يبدأ من خط في النص بين حواجب الطفل وبداية شعره إلى الoccipital prominence)
استأذن الأم في الفحص وأفهمها إني هاعمل فحص عام للطفل وهنحتاج نكشف على جسمه كله
واغسل إيدي
وعلى قد مااقدر ياريت أسيب العيل في حضن أمه
👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶
💗أول خطوة نعمل inspection
هاشوف الحالة العامة للطفل ، هل هو alert و responsive هل في أي علامات distress أو malnutrition
هل في pallor أو cyanosis أو jaundice
هل في أي special facies زي down مثلا ولا cretinism ولا foetal alcohol syndrome
هل في cleft lip
هل في dacryocystitis؟ يعني انتفاخ واحمرار في الlacrimal cyst عند زاوية العين الداخلية
هل في cradle cap؟ اللي هي seborrheic dermatitis of the scalp وبتبقى قشور صفراء كده وملزقة على راس الطفل
أفحص السمع والنظر على السريع بإني مثلا أطرقع صوابعي أو أسقف فجأة أو أهز شخشيخة من وراء الطفل وأشوفه هيلتفت لها أو يتخض startle أو حتى يرمش blink ولا لأ ، وبعدها أحرك قريب منه لعبة مالهاش صوت أو قلم ألوانه جذابة أو ضوء البطارية أو حتى وشي أنا لو الطفل مركز معايا وأشوفه هيتابعها بعينيه ولا لأ
ألاحظ بنفسي بعض العلامات الdevelopmental المتماشية مع سنه : زي هل في eye contact هل في babbling هل في head support هل ماسك حاجة في إيده؟ هل قاعد لوحده؟ هل بيقف ؟ هل بيمشي؟
بعض العلامات اللي تهمني زي Dressing, hygiene, Parent-child interaction وهل في علامات أخرى تدل على وجود abuse زي bruises ولا abrasions
👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶
💗 ثم يفضل نخلص الauscultation والطفل هادي على رجل الأم ، هنسمع ال heart (على كل الareas الأربعة aortic/pulmonary/tricuspid/apex بال diaphragm ثم ال bell) ونسمع ال lung fields من الأمام والخلف وال bowel sounds في كل الأربعة quadrants
واحنا بنسمع الصدر لازم نعرف نفرق بين الnoise اللي جاية من الأنف ولا من ال upper respiratory وبين الwheezes أو الcrackles أو الrhonchi اللي جاية من الchest نفسه ، ودي ممكن أفرقها بإني أحط السماعة قدام أنف الطفل الأول ثم أرجع أسمع الصدر ، لو الصوت قل يبقى من الأنف
وكمان لو الصوت expiratory يبقى غالبا من الchest
**وأعمل ال red reflex بالمرة على مسافة 25 -30 سم من الطفل وده مهم عشان أستثنى ال congenital cataract أو الretinoblastoma
👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶
💗بعدها أطلب من الأم تحط الطفل في السرير ، وتقلعه لبسه كله ماعدا الحفاضة (هنقلعهاله بعدين)
المفروض أكون يمين الطفل ، ويكون السرير مسنود على الحيطة
💛أبدأ تاني بال inspection أشوف لو في أي skin rash أو أي discoloration
أشوف أي asymmetry في حركة الطفل أو رأسه أو وجهه أو أكتافه أو أي congenital anomaly
أشوف الrespiration وأي علامات distress زي chest indrawing
أشوف الabdomen لو distended أو فيها أي discoloration وأشوف الumbilicus لو فيها أي discoloration أو discharge أو swelling
💛 ثم أدخل على الpalpation :
أشوف ال anterior fontanelle أبعاده ولو bulging أو tense وال symmetry of skull bones
وأشوف العين لو فيها أي crossing أو asymmetry أو congenital glaucoma أو أي abnormality تانية
وأشوف الأذن لو أي شيء غير طبيعي زي skin tag أو pit ولا low set ears بس هأجل الotoscope للآخر عشان غالبا بيضايق الطفل
وأفحص الأنف أشوف الpatency of nasal passages واعتدال الحاجز الأنفي
وأفحص الفم والحلق بtorch لو في cleft palate أو lip ولو لقيت لون أبيض على اللسان أكحته بtongue depressor لو بيتشال بسهولة ويفضل تحته اللسان لونه طبيعي مش محمر زيادة ولا ملتهب يبقى مجرد حليب ، والمفروض لونهم كلهم يبقى pink ، وأشوف التسنين
وأحط صباعي بالقفاز في فم لطفل وأشوف الsuckling وال symmetry وpalpate soft and hard palate
ثم أرفعه من إيديه عشان أشوف الneck لو في أي rigidity وأشوف ال head lag واللي المفروض بيكون بسيط
ثم أنزل على فحص الlymph nodes والثايرويد وال trachea
ثم أحس ال clavicles الاتنين مع بعض لو في أي crepitus أو asymmetry (ولو شاكك أعمل moro reflex وأشوفه symmetric ولا لأ)
أشوف الaxilla لو فيها التهابات ، وكمان بيوريني برضو درجة اهتمام الأم بالنضافة
أفحص الصدر لأي deformity ، وأفحص الbreasts لأي discharge أو enlargement
أحس الbrachial pulse في الinfant والradial في الأكبر
أشوف إيد الطفل وأعد صوابعه وأفتح الكف وأبص على palmar creases وأشوف الskin turgor
أفحص ال abdomen وأنا ثاني رجليه عشان أعمله relaxation (ممكن الأم تساعدني) والطبيعي إن الliver وال tip of spleen بيبقوا palpable (الكبد 1-2 سم تحت الcostal margin)
وأفحص الpelvis عن أي masses
💛 نقلع الطفل الحفاضة (ويفضل نطلب من مامته تفكها) ونبص على الgenitalia
لو ولد أهم شيء أشوف فتحة البول وإن الboth testicles in place
وأبص على الanus هل patent ولو فيها أي rectal prolapse
وأحس الfemoral artery وأقارنه بالbrachial عشان نشوف الsimilarity ونتأكد من عدم وجود aortic coarctation
وأدور على الinguinal LNs
وأعمل فحص ال hip بحثا عن Developmental hip dysplasia DDH ومعناها ببساطة إن عظمة الفخذ يا إما dislocated من مكانها ، يا إما sublaxed يعني مش داخلة كويس في الacetabulum ، يا إما مستعدة لده أو لده لو اتعرضت للشد with passive manipulation
وعشان أفحصها الأول باثني الركبتين واشوف لو رجل أقصر من التانية Galeazzi sign، وهل الskin folds symmetrical in both sides
ثم باعمل الOrtolani test وده بيبين لي هل هي مخلوعة بالفعل أو sublaxed؟ بإني أثبت الgreater trochanter بصوابعي وأبقى واخد الركبة في كفي وأشدها لبره وأنا باعمل abduction لل flexed hip للجنب بحيث أوصلها للسرير ، طبعا لو مخلوعة مابتنزلش كويس وباحس ب clunck
ثم باعمل ال Barlow maneuvre عشان أشوف لو في instability لمفصل الحوض أو بمعنى آخر قابل للخلع ولا لأ ؟ وفيه بأعمل adduction و pushing posterior لل thigh فلو عنده قابلية للخلع باحس ال femur برزت وطلعت من مكانها ، طبعا لو حصل وطلعت بارجعها بال ortolani اللي بيعملي العكس abduction و أشدها لبره
ثم أشوف الظهر لو في أي mongolian spots أو dimple أو hair tuft أو lipoma أو أي علامة تدلني على spina bifida
ونرجع نلبسه الحفاضة
ثم أبص على رجل الطفل والقدم وأعد الصوابع وأشوف لو في webbing
💛 أشيل الطفل في إيدي من بطنه أشوف الtone يعني spastic ولا flaccid ولا طبيعي وأشوفه يفرد رجله وأشوف الstepping reflex
أثني وأفرد إيدين ورجلين الطفل على كل المفاصل وأشوف الmuscle tone وال range of motion
في ال primitive reflexes زي الgrasp reflex وال rooting reflex وال moro reflex المفروض يكونوا موجودين عند الولادة ويختفوا تقريبا عند 4 شهور
ال Babiniski ممكن يفضل موجود لسن سنة أو سنتين
وممكن أقرص الطفل قرصة بسيطة عشان أشوف الpain sensation
💛وآخر حاجة نعمل الotoscopic examination ولازم الأم تثبتلي راس وإيد الطفل كويس وبافحص الأذن اليمين بالإيد اليمين والأذن الشمال بالإيد الشمال مع شدة خفيفة للأذن لوراء ، وطبعا بامسك الأوتوسكوب gently كأني ماسك قلم عشان أكون flexible مع حركة الطفل بدون ما أجرحه
👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶👶
💗ممكن خلال الفحص أبقى باعلم الأم شوية حاجات :
يعني مثلا وأنا بافحص الحوض أقول إن من أكتر الأسباب اللي بتعمل خلع في المفصل هي ربط الطفل زي الكفن كده أو صباع المحشي swaddling،
وأنا بافحص الغدد الليمفاوية اللي في الرقبة أقولها الناس بتفتكر اللي بينزل في الرقبة ده هو اللوز لكنها غدد ليمفاوية بتيجي مع أي التهاب حلق ، ومش معنى نزولها إن لازم ندي للطفل مضاد ، لكن لينا مقاييس أخرى لتقييم احتياج الطفل للمضاد ،
وانا بافحص العين أنبهها إنه لو التهبت وجابت إفرزات تعمل إيه ، وهكذا وده اللي بيسموه opportunistic health promotion
وفي نهاية الفحص أغسل إيدي تاني وأقول الsummary of findings وأطمن الأم وأسألها لو تحب تسأل أي حاجة
وأشكرها في نهاية الزيارة
وأسأل الله تعالى لي ولكم التوفيق والسداد

الشرح لدكتور  على الازرق